La mutuelle santé

La mutuelle santé vient en complément de l’assurance maladie de la sécurité sociale. Elle sert à vous protéger ainsi que votre famille, contre la maladie ou les accidents. Une mutuelle n’est pas obligatoire, mais elle peut être imposée par certains employeurs qui vous la fourniront au moment de la signature de votre contrat. Je vous explique ici tout ce qu’il faut savoir sur la mutuelle santé.

La mutuelle santé, comment ça marche ?

La mutuelle santé peut tout d’abord prendre plusieurs noms, comme la complémentaire santé ou l’assurance santé. Elle permet de couvrir tous les frais, ou une partie des frais qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie de la sécurité sociale.

Comme vous en avez probablement entendu parler, la sécurité sociale connaît des problèmes structurels de déficit, ce qui pousse cet organisme à ne rembourser que partiellement les dépenses pour nos soins, nos médicaments, nos radios, nos interventions chirurgicales, nos frais d’hôpitaux, etc.

La prise en charge de la sécurité sociale diminue et c’est donc ici que la mutuelle intervient, en prenant chaque année une part toujours plus importante. Elle agit donc en complément de la « sécu », c’est pourquoi on l’appelle souvent « complémentaire santé ».

Les différents contrats d’assurance ou de mutuelle santé

Il faut tout d’abord savoir que deux types de partenaires vous proposent leurs services. On trouve les compagnies d’assurances, qui sont avant tout des sociétés commerciales et qui souhaiteront en premier lieu faire des bénéfices. Puis, on trouve les mutuelles, qui elles sont régies par le code de la mutualité, qui sont des entreprises à but non-lucratif, et qui fonctionnent sur le principe de la solidarité.

Les différentes formules et le taux de couverture

Que ce soit une mutuelle santé ou une assurance santé, le fonctionnement est exactement le même. Il faudra simplement bien vérifier que les principales garanties sont bien présentes, et comprendre le système de fonctionnement.

Il faut donc bien évaluer à quel niveau de couverture votre mutuelle vous donne droit. Pour ce faire, il faut prendre connaissance de la base de remboursement défini par la sécurité sociale. Vous aurez tous les prix des consultations, des médicaments, ou des divers soins et actes médicaux.

Malgré ça, c’est ici que ça se complique puisque les tarifs de la sécurité sociale sont généralement bien plus bas que les frais réels. Les mutuelles santé vous proposent donc plusieurs niveaux de couverture, à 100, 150, 300 ou 400 %. Plus le pourcentage est élevé et mieux vous serez remboursé, mais plus la mutuelle sera chère.

Exemple : une consultation coûte 100€ en frais réels, la sécurité sociale indique que ce type de consultation ne coûte que 50€, et elle vous rembourse à 70 % des 50€, soit 35€. Si on pourrait croire qu’une mutuelle à 100 % payera la totalité du montant restant, ce n’est pas du tout le cas. Elle ne payera que la part restante des 50€, au final, vous payerez donc 50€ de votre poche pour atteindre les 100€ de départ.

Il faut savoir que sur de nombreuses dépenses de santé pourtant élevées, comme les prothèses dentaires, l’optique, ou l’orthodontie, la part de la sécurité sociale est réellement très réduite. Il faut donc bien vérifier les garanties de votre mutuelle, pour que les postes les plus chers soient ceux qui bénéficient du meilleur taux de remboursement.

Les garanties de la mutuelle

garanties  mutuelle sante

C’est un critère de choix important au moment de décider du contrat idéal pour vous. La garantie mutuelle correspond à la prestation dont vous aurez droit grâce à votre contrat (garantie frais dentaire, garantie frais d’hospitalisation, garantie frais d’optique…)

Les garanties de bases sont généralement identiques d’une assurance à une autre, c’est le niveau de couverture qui changera. La mutuelle vous garantit donc le remboursement d’une partie ou de la totalité des dépenses un accident, une maladie ou une maternité :

  • Les consultations médicales (généralistes ou spécialistes)
  • Les frais d’hospitalisation : chirurgie, coût journalier…
  • Les médicaments
  • Les analyses biologiques
  • L’optique : montures, verres, lentilles…
  • Les soins dentaires
  • Les prothèses dentaires et orthodontie
  • Les actes médicaux (kinés, infirmiers à domicile, orthophonistes…)
  • L’orthopédie
  • Les prothèses autres que dentaires (auditives…)
  • Les cures thermales
  • Des services d’assistances santé
  • Le service du tiers payant (Pour ne pas avancer le paiement de vos soins)

Il sera parfois possible de supprimer des garanties, dans le cas où vous êtes jeune, que vous n’avez aucun problème de vision particulier, alors la garantie optique n’aura que peu d’utilité par exemple.

À l’inverse, on peut également ajouter des garanties supplémentaires, et selon votre situation ce sont souvent ces garanties qui feront pencher la balance d’un assureur à un autre. On peut donc trouver la prime à la naissance d’un enfant, la prévoyance qui est une garantie d’invalidité ou d’incapacité en cas d’accident, mais aussi des assistances (rapatriement, garde d’animaux, aide-ménagère…), des forfaits obsèques… Il est également possible de trouver des garanties pour le remboursement de médecines qui ne sont pas reconnues par la sécurité sociale, comme l’acupuncture ou l’ostéopathie.

Mutuelle tiers payant

Le tiers payant est une option que l’on retrouve chez de nombreuses mutuelles ou assurances, et qui vous permet de ne rien débourser pour certains de vos frais de santé. Le ticket modérateur, ou la part à votre charge, est immédiatement réglée par votre mutuelle du fait d’un accord passé avec différents professionnels de la santé.

On peut en bénéficier dans la plupart des cas, que ce soit pour nos frais de pharmacie, de laboratoire, de radiologie, mais également chez l’opticien ou encore chez de nombreux auxiliaires médicaux, et bien sûr en cas d’hospitalisation.

Pour en bénéficier, il faut tout d’abord que la compagnie d’assurances ou la mutuelle propose le tiers payant, ce qui n’est pas toujours le cas. Il faut également que le professionnel de la santé qui est le « tiers », fournisse son accord, là encore, cela dépend des situations. Le tiers payant peut être une garantie de base, ou bien une option payante.

La surcomplémentaire santé, c’est quoi ?

Pour compléter les garanties apportées par la sécurité sociale et la mutuelle santé, il existe la surcomplémentaire santé. Elle permet un remboursement de 3e niveau pour une meilleure couverture.

Elle s’adresse notamment à tous ceux qui ont des dépenses importantes dans certains postes de santé, et dont les différentes mutuelles ne permettent pas une bonne prise en charge. C’est le cas lorsque notre mutuelle est imposée par notre employeur, mais qu’elle n’offre pas des garanties suffisantes pour les soins dentaires ou l’optique par exemple.

On trouve généralement deux types de contrat pour les surcomplémentaires santé. Le premier est un contrat spécifique qui vient en complément de la mutuelle. Les remboursements se font alors sur demande, en se basant sur la couverture de la mutuelle préalablement. Le second contrat est un renforcement des garanties de la mutuelle déjà en place. On ne tient alors plus en compte les garanties et le niveau de couverture de la mutuelle, mais on rembourse directement selon la surcomplémentaire.

Il faut noter que les remboursements sont généralement beaucoup plus longs avec une surcomplémentaire santé. Ce n’est donc pas l’idéal si vous devez payer rapidement pour des soins spécifiques et au coût élevé.